1957年Holborow等建立間接免疫熒光法(indirect immunofluorescence，IIF)檢測(cè)ANA，對(duì)ANA檢測(cè)的臨床應(yīng)用具有里程碑意義。臨床上ANA常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)等系統(tǒng)性(非器官特異性)AID患者，也可見于器官特異性AID患者，如自身免疫性肝病等。除此之外，ANA還可出現(xiàn)于慢性感染性疾病、腫瘤及健康人群中。檢測(cè)ANA對(duì)AID的診斷、鑒別診斷、分型及疾病活動(dòng)性監(jiān)測(cè)等具有重要的臨床意義。

ANA檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)ANA的臨床應(yīng)用非常重要。2014年歐洲自身免疫標(biāo)準(zhǔn)化促進(jìn)會(huì)和自身抗體標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)共同發(fā)表了《抗核抗體檢測(cè)的國(guó)際建議》。2014年8月在第12屆自身抗體和自身免疫國(guó)際研討會(huì)議上，形成ANA熒光模型國(guó)際共識(shí)(international consensus on antinuclear antibody pattern，ICAP)，提出關(guān)于ANA熒光模型標(biāo)準(zhǔn)化分類命名的第一個(gè)國(guó)際共識(shí)。2014年中國(guó)免疫學(xué)會(huì)臨床免疫學(xué)分會(huì)發(fā)布了《自身抗體檢測(cè)在自身免疫病中的臨床應(yīng)用專家建議》。2015年9月在ICAP第二次會(huì)議上形成了ANA檢測(cè)結(jié)果報(bào)告方式國(guó)際共識(shí)。2016年國(guó)內(nèi)自身抗體檢測(cè)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)ANA熒光模型國(guó)際共識(shí)和檢測(cè)結(jié)果報(bào)告方式國(guó)際共識(shí)在國(guó)內(nèi)首次進(jìn)行詳細(xì)解讀。

雖然上述國(guó)際、國(guó)內(nèi)專家建議及共識(shí)對(duì)規(guī)范ANA的檢測(cè)及明確其臨床應(yīng)用具有重要的意義，但目前尚缺乏適合我國(guó)國(guó)情的ANA檢測(cè)的臨床應(yīng)用共識(shí)供臨床及實(shí)驗(yàn)室遵循。因此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)自身抗體檢測(cè)專業(yè)委員會(huì)于2017年9月組織了國(guó)內(nèi)風(fēng)濕免疫科、腎內(nèi)科、健康體檢、臨床實(shí)驗(yàn)室及第三方檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室等多學(xué)科專家召開本共識(shí)的啟動(dòng)會(huì)。根據(jù)啟動(dòng)會(huì)提出的要求，由8位專家根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況及中國(guó)的ANA檢測(cè)臨床經(jīng)驗(yàn)分別獨(dú)立起草共識(shí)草案，隨后對(duì)草案進(jìn)行討論匯總形成共識(shí)初稿。共識(shí)初稿經(jīng)召開專家討論會(huì)由所有專家組成員逐條審議討論，達(dá)成一致意見后形成本共識(shí)。本共識(shí)的制定，旨在提高我國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)ANA檢測(cè)的臨床應(yīng)用范圍、臨床意義解讀等方面的認(rèn)識(shí)水平，規(guī)范我國(guó)ANA檢測(cè)方法、結(jié)果判斷及結(jié)果報(bào)告，為臨床提供規(guī)范可靠的ANA檢測(cè)結(jié)果，以及ANA檢測(cè)臨床意義的正確理解和合理解釋。

ANA作為AID重要的生物學(xué)標(biāo)志，常見于SLE、干燥綜合征(Sj?gren′s syndrome，SS)、系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)、混合性結(jié)締組織病(mixed connective tissue disease，MCTD)及多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)/皮肌炎(dermatomyositis，DM)等系統(tǒng)性(非器官特異性)AID患者。同時(shí)，ANA可見于器官特異性AID患者，如自身免疫性肝病、自身免疫性甲狀腺炎等。除此之外，ANA也可見于慢性感染性疾病、腫瘤及健康人群中。因此，對(duì)臨床疑似AID患者，特別是多器官受累的系統(tǒng)性(非器官特異性)AID患者檢測(cè)ANA及針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體。例如：原因未明的發(fā)熱、皮膚病變(蕁麻疹、紅斑等)、關(guān)節(jié)肌肉受累(晨僵、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肌肉無(wú)力、肌肉痛等)、眼部病變(累及角膜、視網(wǎng)膜、葡萄膜等)、肺部病變(胸腔積液、肺炎、肺出血等)、消化系統(tǒng)病變(胃腸道出血、穿孔、腸梗阻、黃疸、肝脾腫大、口腔潰瘍等)、心血管系統(tǒng)病變(心肌、心內(nèi)膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)等)、血液系統(tǒng)病變(溶血性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少等)、腎臟病變、神經(jīng)病變、精神受累、全身不適、體重下降、淋巴結(jié)腫大、雷諾征、脫發(fā)等。

健康體檢人群中ANA陽(yáng)性率高達(dá)11.27%，大部分為生理性自身抗體。但是，ANA也可見于某些AID患者的臨床前期，如ANA及其針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體[抗干燥綜合征抗原A (Sj?gren′s syndrome antigen A，SSA)抗體、抗干燥綜合征抗原B (Sj?gren′s syndrome antigen B，SSB)抗體等]可在SLE、SS患者出現(xiàn)臨床癥狀前數(shù)年檢測(cè)到。ANA檢測(cè)在AID患者早期預(yù)測(cè)中的應(yīng)用已成為近年來(lái)ANA臨床應(yīng)用的新進(jìn)展。因此，ANA檢測(cè)也可用于高危人群的健康體檢篩查，如育齡期女性、AID患者的直系親屬、處于易誘發(fā)AID的環(huán)境及免疫功能異常者等。

ANA的檢測(cè)方法包括IIF法、ELISA等多種免疫學(xué)方法。以HEp-2細(xì)胞為實(shí)驗(yàn)基質(zhì)的IIF法是進(jìn)行ANA檢測(cè)的參考方法和首選方法。雖然ELISA等其他方法也可以使用，但需注意這些方法的敏感性和特異性存在差異。因此，如果臨床高度懷疑ANA相關(guān)AID而其他方法檢測(cè)ANA結(jié)果陰性時(shí)，必須采用IIF法重新檢測(cè)ANA。

采用以HEp-2細(xì)胞為實(shí)驗(yàn)基質(zhì)的IIF法進(jìn)行ANA檢測(cè)時(shí)，HEp-2細(xì)胞在實(shí)驗(yàn)基質(zhì)中每顯微鏡視野(放大倍數(shù)為200倍)應(yīng)可見3～5個(gè)有絲分裂細(xì)胞；二抗應(yīng)使用熒光素標(biāo)記的抗人IgG抗體。另外，IIF法檢測(cè)ANA的稀釋方法可根據(jù)不同的檢測(cè)試劑而采用倍比稀釋系統(tǒng)或稀釋系統(tǒng)。IIF法檢測(cè)ANA的準(zhǔn)確性與試劑、設(shè)備、實(shí)驗(yàn)人員操作和結(jié)果判讀及其他因素有關(guān)。因此臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行ANA檢測(cè)時(shí)應(yīng)有完善可靠的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)體系，確保實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。如IIF-ANA的室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)包括典型熒光模型(如細(xì)胞核均質(zhì)型、細(xì)胞核斑點(diǎn)型、細(xì)胞漿型等)的高、中、低滴度的陽(yáng)性質(zhì)控品和陰性質(zhì)控品。陽(yáng)性質(zhì)控品結(jié)果在上下1個(gè)滴度內(nèi)，陰性質(zhì)控品結(jié)果為陰性時(shí)表明該次實(shí)驗(yàn)在控。IIF法檢測(cè)ANA的自動(dòng)化是今后的發(fā)展趨勢(shì)，此類自動(dòng)化儀器不僅包括實(shí)驗(yàn)操作的自動(dòng)化(前處理)，也包括實(shí)驗(yàn)結(jié)果判讀的自動(dòng)化。IIF-ANA自動(dòng)化對(duì)ANA陰/陽(yáng)性判讀具有較高的診斷效能，對(duì)典型的ANA熒光模型和滴度有較好的識(shí)別能力，能提高實(shí)驗(yàn)室IIF法檢測(cè)ANA的工作效率和檢測(cè)結(jié)果的一致性。

ANA特異性自身抗體可采用多種免疫學(xué)方法檢測(cè)，不同的檢測(cè)方法具有不同的臨床應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)。如ELISA具有高敏感性、定量及易自動(dòng)化的優(yōu)點(diǎn)，但需對(duì)每個(gè)自身抗體進(jìn)行逐項(xiàng)檢測(cè)。線性免疫印跡法(line immunoassay, LIA)具有高敏感性、易操作、易自動(dòng)化及一次實(shí)驗(yàn)操作可同時(shí)檢測(cè)多種自身抗體的優(yōu)點(diǎn)，但其檢測(cè)結(jié)果為半定量，某些自身抗體的特異性偏低?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析(chemiluminescence immunoassay, CLIA)具有高敏感性、高特異性、定量及自動(dòng)化的優(yōu)點(diǎn)，但檢測(cè)成本高、需對(duì)每個(gè)自身抗體進(jìn)行逐項(xiàng)檢測(cè)。

抗雙鏈DNA(double stranded DNA, ds-DNA)抗體檢測(cè)使用綠蠅短膜蟲為實(shí)驗(yàn)基質(zhì)的IIF法、ELISA和放射免疫法。IIF法和放射免疫法具有較高的臨床特異性，若其他方法檢測(cè)抗ds-DNA抗體陽(yáng)性與臨床表現(xiàn)不符合時(shí)，建議采用IIF法或放射免疫法進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)。對(duì)SLE的疾病活動(dòng)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)定期使用同種定量檢測(cè)方法進(jìn)行抗ds-DNA抗體的檢測(cè)。

ANA檢測(cè)分成ANA總抗體的檢測(cè)和針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體檢測(cè)。通常在ANA的臨床應(yīng)用中可先用IIF法進(jìn)行ANA檢測(cè)，若結(jié)果為陽(yáng)性，需進(jìn)一步進(jìn)行ANA針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體檢測(cè)，為疾病確診提供依據(jù)。但由于不同方法存在靶抗原表位、敏感性及特異性差異，造成ANA總抗體的檢測(cè)和針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體檢測(cè)結(jié)果的不一致。臨床檢測(cè)中存在IIF-ANA陽(yáng)性而針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體檢測(cè)結(jié)果陰性，甚至IIF-ANA陰性而針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的情況。因此，當(dāng)臨床高度疑診AID時(shí)，不論ANA總抗體的檢測(cè)結(jié)果如何，都需要對(duì)針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體進(jìn)行檢測(cè)。

 

IIF-ANA熒光模型分類、命名

目前，根據(jù)ICAP提出的關(guān)于ANA熒光模型分類、命名共識(shí)，IIF-ANA熒光模型分為3類：細(xì)胞核熒光模型(14種)、細(xì)胞漿熒光模型(9種)和細(xì)胞有絲分裂熒光模型(5種)，所有熒光模型都被賦予一個(gè)唯一AC(anti-cell)開頭的編碼。為確保具有重要臨床意義的熒光模型被準(zhǔn)確識(shí)別(如細(xì)胞核致密斑點(diǎn)型)，以及根據(jù)熒光模型判讀難易程度不同，ICAP將ANA熒光模型分為必報(bào)熒光模型和選報(bào)熒光模型。基于ANA熒光模型的國(guó)際分類和命名原則，結(jié)合國(guó)內(nèi)ANA檢測(cè)的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀(自身免疫性肝病在中國(guó)的發(fā)病率較高，核膜型和細(xì)胞漿線性/肌動(dòng)蛋白型作為自身免疫性肝病的重要自身抗體在臨床檢測(cè)中常見；我國(guó)從事自身抗體檢測(cè)的專業(yè)人員能對(duì)這兩種核型有正確的識(shí)別能力)，將核膜型和細(xì)胞漿線性/肌動(dòng)蛋白型這兩種易判讀且具有重要臨床意義的ANA納入必報(bào)熒光模型。本共識(shí)建議必報(bào)熒光模型13種包括：細(xì)胞核均質(zhì)型、細(xì)胞核斑點(diǎn)型(需區(qū)分細(xì)胞核致密斑點(diǎn)型)、著絲點(diǎn)型、核點(diǎn)型、核仁型、細(xì)胞漿纖維型、細(xì)胞漿顆粒型、細(xì)胞漿網(wǎng)狀/線粒體型、細(xì)胞漿極型/高爾基體型、細(xì)胞漿棒環(huán)狀型、核膜型和細(xì)胞漿線性/肌動(dòng)蛋白型，選報(bào)熒光模型15種，見圖1。

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注：AC指抗細(xì)胞(anti-cell)，基于抗核抗體的國(guó)際分類和命名原則，結(jié)合我國(guó)目前檢測(cè)的臨床現(xiàn)狀，建議黃色部分為必報(bào)熒光模型，綠色部分為選報(bào)熒光模型

▲圖1 IIF-ANA熒光模型分類及命名

根據(jù)第2屆ICAP達(dá)成的共識(shí)及我國(guó)ANA檢測(cè)的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，IIF-ANA檢測(cè)結(jié)果報(bào)告應(yīng)包括：檢測(cè)方法、定性結(jié)果(陽(yáng)性/陰性)、熒光模型、滴度及必要的臨床建議。對(duì)于混合熒光模型，熒光模型的報(bào)告優(yōu)先級(jí)順序?yàn)榧?xì)胞核熒光模型、細(xì)胞漿熒光模型、細(xì)胞有絲分裂期熒光模型。相同優(yōu)先級(jí)的熒光模型，建議按滴度高低順序依次報(bào)告。自身抗體檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的ANA結(jié)果報(bào)告形式基于ANA的最新定義，將HEp-2細(xì)胞胞漿熒光模型及細(xì)胞有絲分裂期熒光模型納入ANA陽(yáng)性結(jié)果。其報(bào)告格式范例見表1。

表1 IIF-ANA檢測(cè)結(jié)果報(bào)告范例

IIF-ANA檢測(cè)結(jié)果判讀及報(bào)告的技術(shù)主管應(yīng)有專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)(如專業(yè)學(xué)會(huì)組織的培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)等)及考核合格記錄(如考核認(rèn)證的合格證及崗位培訓(xùn)證等)，其他從事此項(xiàng)工作的技術(shù)人員應(yīng)有定期培訓(xùn)的考核記錄，應(yīng)定期進(jìn)行人員間結(jié)果判讀比對(duì)。采用ELISA等其他檢測(cè)方法的ANA檢測(cè)結(jié)果應(yīng)包括檢測(cè)結(jié)果的定量數(shù)值和單位、參考區(qū)間及必要的臨床建議。ANA針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體檢測(cè)結(jié)果報(bào)告應(yīng)包括檢測(cè)方法、定性結(jié)果(若為定量檢測(cè)方法應(yīng)包含定量數(shù)值和單位)及參考區(qū)間，同時(shí)應(yīng)包括必要的臨床建議。

ANA陽(yáng)性常見于各種AID患者，特別是系統(tǒng)性(非器官特異性)AID，也可見于器官特異性AID、感染、腫瘤患者及健康人群等。熒光模型是IIF法檢測(cè)ANA結(jié)果的重要檢測(cè)參數(shù)，與其針對(duì)的靶抗原在細(xì)胞內(nèi)分布相關(guān)。雖然特定熒光模型與某些ANA針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體、AID及特定臨床表現(xiàn)存在一定的相關(guān)性，對(duì)進(jìn)行下一步針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體的檢測(cè)具有一定的指導(dǎo)意義，但并非完全一致，不能僅從熒光模型來(lái)推斷針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體或AID。

由于機(jī)體自身正常的免疫應(yīng)答反應(yīng)，產(chǎn)生生理性的自身抗體。因此，ANA滴度(量值)與疾病相關(guān)性無(wú)明確定論，但ANA滴度(量值)越高與AID的相關(guān)性越大。ANA滴度(量值)與病情沒(méi)有必然聯(lián)系，不推薦使用ANA滴度(量值)的變化來(lái)反映AID的活動(dòng)性和療效反應(yīng)性。但對(duì)于某些ANA針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體，如抗ds-DNA抗體滴度可作為SLE疾病活動(dòng)性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，應(yīng)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。不同廠家試劑可采用不同的滴度(量值)系統(tǒng)，不同滴度系統(tǒng)不能直接進(jìn)行滴度值的比較，但部分檢測(cè)項(xiàng)目可溯源到國(guó)際單位(IU/ml)后能進(jìn)行比較。ANA針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體對(duì)AID的診斷與鑒別診斷、病情監(jiān)測(cè)與療效觀察、病程轉(zhuǎn)歸與預(yù)后判斷及疾病預(yù)警等方面具有重要的臨床意義，見表2。

表2 ANA常見特異性自身抗體相關(guān)靶抗原及其主要相關(guān)AID

注：ANA為抗核抗體，AID為自身免疫病，ds-DNA為雙鏈DNA，DFS為致密斑點(diǎn)，SSA為干燥綜合征抗原A，SSB為干燥綜合征抗原B，snRNP為核內(nèi)小核糖核蛋白，nRNP為核糖核蛋白，Sm為斯密斯抗原，tRNA為轉(zhuǎn)移核糖核酸。

來(lái)源：中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2018,41(4):275-280 / 編輯：三葉